서식1		「2025 생활밀착형 문화예술교육 지원사업‘가가호호’」 ‘마음의 눈으로 보는 세상’프로그램 참가 신청서

신청프로그램 명	마음의 눈으로 보는 세상
프로그램 장소	영월군 장애인문화복지센터 (영월군 영월읍 하송로 46-41)
참여자 성함	참여자 모두 적어주세요. (예: 김문화, 엄영월, …)
총 참여 인원	(ex : 2명)
연 락 처	대표자 1명의 연락처를 적어주세요. (프로그램 공지, 출석 체크 등에 필요)
신청동기 (신청 이유, 관심 분야 등)
회차 선택	□ [1기] 7월 7일(월)13:00~16:00
	□ [2기] 7월 14일(월)13:00~16:00
	□ [3기] 7월 21일(월)13:00~16:00
	해당 프로그램은 기수제로 운영됩니다. 참여를 원하시는 기수를 선택해주세요. (운영되는 회차의 날짜를 꼭 확인해 주세요.)
필수 확인 사항	아래의 항목을 모두 확인해 주세요.
	신청하신 프로그램 장소 및 날짜(시간)을 꼭 확인해 주세요.	□ 확인
	부득이하게 참석이 어려운 경우 사전 연락 부탁드립니다.	□ 확인
	선착순으로 신청 완료 된 참여자에 한하여 안내 문자가 발송됩니다. (안내문자 미수령시 선착순 마감 된 경우)	□ 확인

※ 인적사항(성명, 참여 인원, 연락처), 회차, 필수 확인 사항 등 입력 필수

※ 파란색 글씨는 작성 시, 참고사항 및 예시 사항 (작성 후 파란글씨는 모두 삭제 후 제출)

※ 작성 내용과 분량은 자유롭게 작성

서식2		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(안)

________는 [2025 생활밀착형 문화예술교육 지원사업 ‘가가호호(家加好好)’(이하 ‘본 교육’)]의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 귀하로부터 초상, 음성 등에 관하여 이용승낙을 받음에 있어 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

- 항목: 본인 성명/생년월일, 이용승낙한 범위 내에서의 본인의 초상 및/또는 음성, 법정대리인 성명(필요한 경우)

- 수집ㆍ이용 목적: 초상권 등 이용승낙 관련 사무 처리

- 보유기간: 본 교육의 목적이 완료될 때까지

※ 귀하는 위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 교육 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?

□ 동의 □ 미동의

년    월    일

본인:	(성명)	(서명 또는 인)

법정대리인:	(성명)	(관계)	(서명 또는 인)

* 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요

서식3		초상권 등 이용 승낙서

초상권 등 이용 승낙서(안)

1. 본인은 [2025 생활밀착형 문화예술교육 지원사업 ‘가가호호(家加好好)’(이하 ‘본 교육’)]의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 필요한 범위 내에서 본인의 초상, 음성 등에 관하여 아래와 같이 이용(복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것을 의미합니다)을 승낙합니다.

ㅇ 이용승낙하는 권리: □ 초상권 □ 음성권 □ 성명권 □ 기타(기재)

ㅇ 이용승낙의 범위:

□ 본 교육 내부에서의 이용

□ 본 교육 관련자 외 제3자에의 제공 또는 공개

□ 본 교육의 결과물을 활용한 새로운 결과물(2차적저작물 등)의 제작 및 활용

□ 기타(필요한 범위 내에서 직접 기재)

년    월    일

본인:

(성명)	(생년월일)	(서명 또는 인)

법정대리인:

(성명)	(관계)	(서명 또는 인)

* 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요

________________ 귀중

※ 별첨 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 첨부