서식1		참가 신청서

진달래장 문화 놀이터 참가 신청서
성명
생년월일		연락처
주소
직업		e-mail
희망분야	분야별	희망여부	희망활동 세부내용
	프리마켓	○	동아리 플리마켓 운영
	작은 음악회	○	댄스 동아리
	체험부스
	농산물 직거래장터
	희망여부 : 희망하는 분야에 1희망,2희망 기재 / ※ 중복가능 희망활동 세부내용 : 분야별 세부활동 내용을 기재
활동가능 회수	매주2째토요일 버스킹 공연(댄스) 참여(총 5회)(예시)
참여 인원	댄스 공연 5명 / 프리마켓 2명(예시)
특이사항	필요장비 요청
본인은 진달래장 문화놀이터 행사에 참가할 것을 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 영월문화관광재단 대표이사 귀하

※ 파란색(예시)부분 삭제 후 작성

서식2		개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의                                    예 □    아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

2025 영월군 문화도시 조성사업 참여 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일 주소, 소속, 생년월일

나. 개인정보 수집방법 : 문화도시 사업신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

공모 신청서를 통해 사업신청일로부터 만 5년까지 신청 및 선정을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 활용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 주소, 연락처, 이메일 주소, 소속, 생년월일	사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내 사항 전달, 통계 수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만 5년

※ 정보 주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 문화도시 사업신청서

접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                                       예 □    아니오 □

귀하께서 제공하신 개인정보는 정산 보고의 목적으로 대행사업 및 보조사업 상위기관에 제공될 수 있음을 알려드립니다.

3. 초상 이용 동의                                                  예 □    아니오 □

본인은 (재)영월문화관광재단을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보 주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정,

삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 신청인의 모든 개인정보는‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시

지체없이 폐기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

성명	동의여부	서명	성명	동의여부	서명
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □

2025년    월   일

단체명 :      대표자 :

(재)영월문화관광재단 대표이사  귀하

서식3		설문사항

1. 본 사업(진달래장 문화놀이터)을 어떻게 알게 되셨나요?

① 포스터, 현수막, 팸플릿 등 오프라인 안내를 통해

② 관련 홈페이지 및 사이트를 통해

③ SNS, 유튜브, 블로그 등 온라인 매체를 통해

④ 가족/지인을 통해

⑤ 우연히/지나가다가

⑥ 기타 (                            )

2. 본 사업에 참여하신 목적은 무엇인가요?

① 여가/문화생활을 위해

② 지역주민, 지인과 활동하기 위해

③ 자녀 교육을 위해

④ 문화인력(기획자, 문화콘텐츠 제작자, 예술가, 로컬 크리에이터 등)으로 성장하기 위해

⑤ 향후 문화관련 사업(창업 등)을 하기 위해

⑥ 우리 지역의 활성화를 위해/재능 나눔을 위해/지역자원을 기록 및 보존하기 위해

⑦ 기타(                        )

3. 다음은 귀하의 인적사항에 대한 질문입니다. 해당하는 문항에 체크해주십시오.

성별	① 남 ② 여
연령	① 20대 미만 ② 20~29세 ③ 30~39세 ④ 40~49세 ⑤ 50~59세 ⑥ 60세 이상
직업	① 학생 ② 직장인 ③ 자영업자 ④ 지역문화 관련 종사자 ⑤ 주부 ⑥ 농림어업 ⑦ 은퇴자 ⑧ 기타 ( )
현재 거주지	① 영월읍 ② 상동읍 ③ 산솔면 ④ 김삿갓면 ⑤ 북면 ⑥ 남면 ⑦ 한반도면 ⑧ 주천면 ⑨ 무릉도원면 ⑩ 기타(영월군 외 지역)