<아카이브 영월〉

2025 영월 시민 기록단 활동신청서

붙임 1. 활동 신청서(양식)

신청자 기본정보	※ 전체 항목 필수 기재

성  명

(예시) 문도영

지원분야

주  소

(예시) 강원특별자치도 영월군 영월읍 영월로 2113, 진달래장

연락처

(예시) 010-1234-5678

생년월일

(예시) 1234.12.12.

E-mail

(예시) ywculturalcity@naver.com

직업/활동분야

(예시) 문화도시센터 직원

2. 지원동기 및 희망 활동   ※ 입력된 예시문은 제출 시 삭제하여 제출 바라며 필요시 칸 삭제/추가 가능

관심 영역

☞ 기록 활동 중 본인이 관심있거나 자신있는 분야를 자유롭게 선택해주세요.

(ex. 데이터 관리 능력 )

신청 이유

(영월 시민기록단에

참여하고자 하는

이유를 자유롭게

작성해 주세요.)

3. 활동 경험	※ 입력된 예시문은 제출 시 삭제하여 제출 바라며 필요시 칸 삭제/추가 가능

문화도시 사업

또는

유사 사업

활동 경험

(주요사항)

사 업 명: (예시) 영월 문화도시 조성사업

주관기관: (예시) 영월문화관광재단 문화도시센터

활동기간: (예시) 2024년 4월 ~ 2024년 12월

주요내용: (예시) 문화도시 시민추진단 중 문화충전분과 활동

사 업 명:

주관기관:

활동기간:

주요내용:

4. 기대와 바람

활동 목표

(영월 시민기록단에

참여함으로써

얻고자 하는 목표)

공고문에 기재된 내용을 모두 확인하였으며, 위와 같은 내용으로

<2025 영월 시민기록단>에 지원합니다.

2025년 ○○월 ○○일

신 청 자: ○○○(인 또는 서명)

(재)영월문화관광재단 대표이사 귀하

영월 문화도시 조성사업

개인정보 활용 및 수집 동의서

붙임 2. 개인정보 수집 및 활용 동의서(양식)

1. 개인정보 수집·이용 동의                                  예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

2025 영월군 문화도시 조성사업 참여 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일주소, 소속, 생년월일

나. 개인정보 수집방법 : 문화도시 사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

신청서를 통해 신청일로부터 만 5년까지 신청 및 선정을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 활용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 주소, 연락처, 이메일주소, 소속, 생년월일	신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	5년

※ 정보 주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                                  예 □   아니오 □

귀하께서 제공하신 개인정보는 정산보고의 목적으로 대행사업 및 보조사업 상위기관에 제공될 수

있음을 알려드립니다.

3. 초상 이용 동의                                            예 □   아니오 □

본인은 (재)영월문화관광재단을 비롯한 국가와 지방자치단체,기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게
열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인정보 수집 및 활용하는 것에 동의함.

2025년 ○○월 ○○일

신 청 자: ○○○(인 또는 서명)

(재)영월문화관광재단 대표이사  귀하

영월 문화도시 조성사업

민주적 사업 참가 및 운영에 관한 서약서

붙임 3. 민주적 사업 참가 및 운영에 관한 서약서(양식)

「2025 영월군 문화도시 조성사업」에 참여하는 본인은 민주적 사업 참가 및 운영이 본 사업에 있어 중요한 원칙임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성(性)적·사회적·인종적·정치적·종교적 차별과 편견 없이 사업에 임하며, 사업 과정에서 타인의 사고와 인격을 존중하는 민주적 언행을 유지하겠습니다.

2. 사업 참가 및 운영에 있어서 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등에 대한 비하 또는 혐오 등을 행하거나 포함되지 않도록 하겠습니다.

3. 본인이 주도하는 사업(프로그램)일 경우 사업 진행자 및 참여자가 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등을 차별하는 등 모욕감이나 불편한 느낌을 줄 수 있는 언행 또는 자료를 활용하지 않도록 주의하겠습니다. 또한 이러한 상황이 발생할 경우 사업을 수행하는 본인이 해당인에게 시정을 요구하거나 저지하는 등 적극적인 조치를 취하겠습니다.

4. 사업 관련 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우 즉시 영월관광문화재단에 신고하고, 신속하며 객관적 조사가 이루어질 수 있도록 협력하는 것은 물론, 피해자의 신원을 보호하고 2차 피해가 발생하지 않도록 필요한 조치를 실시하겠습니다.

5. 영월문화관광재단 문화도시센터는 사업 진행 방식 및 활동 내용에 혐오적이거나 차별적인 내용 및 평등한 공간 운영에 위배되는 항목이 없는지 상시 점검할 수 있음에 동의하며, 민주적인 문화도시 조성을 위해 함께 노력하고 협력할 것을 약속합니다.

위 서약 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른

처벌 및 선정 취소, 향후 (재)영월문화관광재단 사업의 참여 제한 등

처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2025년 ○○월 ○○일

신 청 자: ○○○(인 또는 서명)

(재)영월문화관광재단 대표이사 귀하

영월 문화도시 조성사업

설문사항

붙임 4. 설문사항

1. 본 사업(2025 영월 시민기록단)을 어떻게 알게 되셨나요?

① 포스터, 현수막, 팸플릿 등 오프라인 안내를 통해

② 관련 홈페이지 및 사이트를 통해

③ SNS, 유튜브, 블로그 등 온라인 매체를 통해

④ 가족/지인을 통해

⑤ 우연히/지나가다가

⑥ 기타 (                            )

2. 본 사업에 참여하신 목적은 무엇인가요?

① 여가/문화생활을 위해

② 지역주민, 지인과 활동하기 위해

③ 자녀 교육을 위해

④ 문화인력(기획자, 문화콘텐츠 제작자, 예술가, 로컬 크리에이터 등)으로 성장하기 위해

⑤ 향후 문화관련 사업(창업 등)을 하기 위해

⑥ 우리 지역의 활성화를 위해/재능 나눔을 위해/지역자원을 기록 및 보존하기 위해

⑦ 기타(                        )

3. 다음은 귀하의 인적사항에 대한 질문입니다. 해당하는 문항에 체크해주십시오.

성별	① 남 ② 여
연령	① 20대 미만 ② 20~29세 ③ 30~39세 ④ 40~49세 ⑤ 50~59세 ⑥ 60세 이상
직업	① 학생 ② 직장인 ③ 자영업자 ④ 지역문화 관련 종사자 ⑤ 주부 ⑥ 농림어업 ⑦ 은퇴자 ⑧ 기타 ( )
현재 거주지	① 영월읍 ② 상동읍 ③ 산솔면 ④ 김삿갓면 ⑤ 북면 ⑥ 남면 ⑦ 한반도면 ⑧ 주천면 ⑨ 무릉도원면 ⑩ 기타(영월군 외 지역)