서식1		「2024 예술로 어울림」 참가 신청서

신청프로그램 명	※신청 프로그램 명 (ex : 우리동네 몸으로 말해요)
성 명		생년월일
연 락 처	※아동·청소년일 경우 보호자 성명 및 연락처 함께 작성
이 메 일
주 소
신청동기 (신청 이유, 관심 분야 등)	※ 프로그램에 참가하고자 하는 이유, 동기, 관심 분야 등을 자유롭게 작성

※ 인적사항(성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소) 입력은 필수

※ 파란색 글씨는 작성 시, 참고사항 및 예시 사항 (작성 후 파란글씨는 모두 삭제 후 제출)

※ 작성 내용과 분량은 자유롭게 작성

서식2		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국문화예술교육진흥원은 「2024 예술로 어울림」 지원사업과 관련하여 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력·경력·자격사항, 계좌번호, 주민번호 등	- 사업 안내, 운영 등 보조금 사업관리 통계작성 및 연구조사․안내 목적 사회보험 및 세무관련 신고, 임금이체, 기타 근로자의 고용과 관련하여 필요한 업무의 처리 기타 사업 운영 및 관리 등	5년 (국세기본법 제85조의3)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의    □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공항목	제공목적	이용·보유기간
문화체육관광부	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등	- 「보조금법」에 의한 국고보조금 부정수급 관리 및 후속조치 관련	당해연도 사업 관련 후속조치 완료 시까지
기획재정부	서비스 받은 업무명, 고객사명(법인), 성명, 성별, 연령대(필요시), 직급, 전화번호, 주소	- 「공공기관운영법」에 의한 공공기관 고객 만족도 인건비 지급 및 세무신고 등	당해연도 사업 관련 만족도 조사 완료 시까지
한국문화예술 교육진흥원	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 이력서 정보 일체	- 사업 운영 및 정산 관리, 부정수급 후속조치(필요시 문화예술교육지원법 시행령 제22조 근거 주민등록번호 처리) - 사업 관련 조사, 통계 정보 수집·가공·활용	당해연도 사업 관련 후속조치 완료 시까지
회계법인	성명, 주소, 연락처, 학력·경력·자격사항, 계좌번호, 개별 출강 기록 등	사업 관련 국고보조금(인건비 등) 집행 증빙 확인을 통한 회계 검증	당해연도 회계 검증 관련 후속 조치 완료 시까지

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의    □ 미동의

□ 고유식별정보 처리에 대한 고지

항목	수집근거
주민등록번호	국세기본법 시행령 제68조, 소득세법 제145조, 문화예술교육지원법 시행령 제22조

2024년    월    일

성명 :                 (서명)

서식3		초상권 등 이용 승낙서

초상권 등 이용 승낙서

1. 본인은 [2024 예술로 어울림(이하 ‘본 교육’)]의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 필요한 범위 내에서 본인의 초상, 음성 등에 관하여 아래와 같이 이용(복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것을 의미합니다)을 승낙합니다.

ㅇ 이용승낙하는 권리: □ 초상권 □ 음성권 □ 성명권 □ 기타(기재)

ㅇ 이용승낙의 범위:

□ 본 교육 내부에서의 이용

□ 본 교육 관련자 외 제3자에의 제공 또는 공개

□ 본 교육의 결과물을 활용한 새로운 결과물(2차적저작물 등)의 제작 및 활용

□ 기타(필요한 범위 내에서 직접 기재)

년    월    일

본인:

(성명)	(생년월일)	(서명 또는 인)

법정대리인:

(성명)	(관계)	(서명 또는 인)

* 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요

(재)영월문화관광재단 대표이사 귀중