서식1		참가 신청서

「문화광부학교 영어뮤지컬」 참가 신청서

□ 신청개요

교육생 성명		생년월일
학교		학년
교육생 연락처
보호자 성명		보호자 연락처
이메일
주소
※영어뮤지컬 활동 시 연락 가능한 정보로 입력해주세요
신청 이유	☞ 교육 과정에 참가하고자 하는 이유를 자유롭게 작성
활동 목표	☞ 본 교육과정 이수를 통해 얻고자 하는 목표 제시

※ 인적사항(성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소) 입력은 필수

※ 파란색 글씨는 작성 시, 참고사항 및 예시 사항 (작성 후 파란글씨는 모두 삭제 후 제출)

※ 작성 내용과 분량은 자유롭게 작성

서식2		설문사항 (학부모용)

1. 본 프로젝트(문화광부학교 영어뮤지컬 과정)을 어떻게 알게 되셨나요? [단일응답]

① 포스터, 현수막, 팸플릿 등 오프라인 안내를 통해

② 관련 홈페이지 및 사이트를 통해

③ SNS, 유튜브, 블로그 등 온라인 매체를 통해

④ 가족/지인을 통해

⑤ 우연히/지나가다가

⑥ 기타 (                            )

2. 본 프로그램에 참여하신 목적은 무엇인가요? [복수응답 가능]

① 여가/문화생활을 위해

② 지역주민, 지인과 활동하기 위해

③ 자녀 교육을 위해

④ 문화인력(기획자, 문화콘텐츠 제작자, 예술가, 로컬 크리에이터 등)으로 성장하기 위해

⑤ 향후 문화관련 사업(창업 등)을 하기 위해

⑥ 우리 지역의 활성화를 위해/재능 나눔을 위해/지역자원을 기록 및 보존하기 위해

⑦ 기타(                        )

3. 다음은 귀하의 인적사항에 대한 질문입니다. 해당하는 문항에 체크해주십시오

성별	① 남 ② 여
연령	① 20대 미만 ② 20~29세 ③ 30~39세 ④ 40~49세 ⑤ 50~59세 ⑥ 60세 이상
직업	① 학생 ② 직장인 ③ 자영업자 ④지역문화 관련 종사자 ⑤ 주부 ⑥ 농림어업 ⑦ 은퇴자 ⑧ 기타 ( )
현재 거주지	①영월읍 ②상동읍 ③산솔면 ④김삿갓면 ⑤북면 ⑥남면 ⑦한반도면 ⑧주천면 ⑨무릉도원면 ⑩기타(영월군 외 지역 )

서식3		개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의                         예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

2023 영월군 문화도시 조성사업 참여 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일주소, 소속, 생년월일

나. 개인정보 수집방법 : 문화도시 사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

공모 신청서를 통해 사업신청일로부터 만5년까지  신청 및 선정을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및
활용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 주소, 연락처, 이메일주소, 소속, 생년월일	사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만5년

※ 정보 주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 문화도시 사업신청서

접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                          예 □   아니오 □

귀하께서 제공하신 개인정보는 정산보고의 목적으로 대행사업 및 보조사업 상위기관에 제공될 수

있음을 알려드립니다.

3. 초상 이용 동의                                      예 □   아니오 □

본인은 (재)영월문화관광재단을 비롯한 국가와 지방자치단체,기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시  지체 없이 폐기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

예 □   아니오 □

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

[법적대리인 동의서]

성명	법정대리인과의 관계	연락처	법정 대리인 성명	서 명	동의
					□
					□

※「개인정보보호법」제22조 5항에 의하여 만14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집동의를 받으려면

보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만의 아동과의 관계를    확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2023년    월     일

이름:                 (서명 / 인)

(재)영월문화관광재단 대표이사  귀하