서식1		지원신청서

『2023년 지역생활예술지원사업』지원사업 신청서

단체(동아리)명
지원분야		□ 문학 □ 시각예술 □ 공연예술 □ 청년예술가 □ 생애최초 □ 연례사업
대 표 자		성 명			연락처
		생년월일 (성 별)	0000. 00. 00. (남, 여)		이메일
		주 소	도로명 주소로 적어주세요
타 기 관 공모사업 참여여부 (2021년~2023년)		유 / 무	사업연도 : 사 업 명 : 지원금액 : 기 관 :			사업연도 : 사 업 명 : 지원금액 : 기 관 :
총 사업비 (A+B)		원(100%)			보조금(A)		원( %)
					자부담(B)		※ 자부담이 있는 경우 기재 원( %)
사업개요		추진분야		□ 공연 □ 전시
		사 업 명
		사업(활동) 개요
위와 같이 『2023년 지역생활예술지원 사업』공모사업을 신청합니다. 2023년 월 일 단체(동아리)명 : 대표 (서명 또는 인) 영월문화관광재단 대표이사 귀하
구비서류	신청단체(대표자)제출서류
	1. 지원사업 신청서 1부. 2. 단체 소개서(정관 또는 회칙, 단체등록증 첨부) 1부. 3. 단체 회원 명부 및 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서 1부. 4. 단체 활동실적(증빙자료 첨부) 1부. 5. 사업계획서 1부.

※ 본 양식은 복사하시어 사용하실 수 있습니다.

※ PC 또는 타자로 작성하시기 바라며, 부득이한 경우 정서하여 주십시오.

서식2		소개서

생활예술단체(동아리) 소개서

단체명			설 립 일
대 표 자	성 명		실무담당자	성 명
	연락처			연락처
주 소	모임장소, 연습장소 등
모임일자	매주 요일 오전( : ~ : )			모임주기		주 회
모임목적	모임배경, 모임결성계기 등
연 혁	▪ ▪
단체 인력현황	회원수	회원수 : 총 명 / 남 명, 여 명		대 상		예) 청소년, 대학생, 직장인 등
	조직체계 (기구표)
전년도 예산현황	□ 예산총액 : □ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 등( %), 보조금( %), 사업수입( %), 기타( %)
모임 활동내용	※ 정기적인 활동 내용, 문화 나눔 활동, 지역행사 참여 등 활동 내용
2023년 타기관 지원금 신청여부	□ 사 업 명 : □ 신청금액 : □ 기 관 :

※ 첨부서류 : 정관 또는 회칙 1부, 고유번호증 또는 사업자등록증 등의 단체등록증 1부.

서식3		회원 명부 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

단체 회원 명부 및 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

■ 단체 회원 명부

연번	직책	성명	성 별	연락처	주 소	비 고
			생년월일
1	대표자			000-0000-0000	새 주소를 적어주세요 .
			0000. 00. 00
2	총무
3	회원
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

※ 회원명부에 기재된 구성원은 개인정보 수집 및 이용 동의서를 꼭 작성해주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서

재단법인 영월문화관광재단에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, E-mail 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 보조금 지원사업 관리·운영, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 지원사업 중복지원 검토, 지원금 교부 등 2021 생활문화예술동아리 지원 사업 제반 업무, 문화사업 추진을 위해 수집․이용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보 수집․이용에 대해 동의한 날로부터 수집·이용 목적이 달성할 때 까지
※ 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 2021 생활문화예술동아리지원 사업 신청에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

성명	동의여부	서명	성명	동의여부	서명
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □

2023년    월     일

단체(동아리)명 :                 대표         (서명 / 인)

영월문화관광재단 대표이사  귀하

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

[법적대리인 동의서]

성명	법정대리인과의 관계	연락처	법정 대리인 성명	서 명	동의
					□
					□
					□
					□
					□

※「개인정보보호법」제22조 5항에 의하여 만14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집동의를 받으려면

보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만의 아동과의 관계를    확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

서식4		단체(동아리) 활동 실적

생활예술단체(동아리) 활동 실적(최근 2년 이내)

구 분	주 요 활 동 내 용
2021년 활동내용	○ 일 시 : ○ 장 소 : ○ 참여인원 : ○ 활동내용 : ※ 일시, 장소, 참여인원, 내용, 수혜대상자 등 작성 후 증빙자료 첨부
	○ ○ ○ ○
2022년 활동내용	○ ○ ○ ○
	○ ○ ○ ○
공익활동 실적	공익활동 일시, 장소, 내용, 목적 등 작성 후 증빙자료 첨부(필요한 경우 별도 서식 활용) 예) 지역 경로당 공연활동, 문화소외계층 작품전시회
기 타	대회참가, 수상경력 등(증빙자료 첨부)

※ 활동실적 증빙자료는 사업 관련 팸플릿, 리플릿, 활동사진, 보도자료 등 다양하게 제출 가능

서식5		사업계획서

『2023년 지역생활예술지원사업』 사업계획서

단체(동아리)명
사업추진분야	□ 공연 □ 전시

1. 사 업 명

○ ※ 수행하고자 하는 구체적인 사업명 기재

(예 :   *** 연주회, ***  전시회 개최 등)

2. 사업추진기간

○    년   월   일  ～    월   일

※ 사업 시작 일자부터 사업이 종료되는 일자까지 기재

3. 사업목적 및 필요성

○ ※ 본 사업을 통해 이루고자 하는 궁극적인 목적, 사업을 추진하게 된 배경이나

필요성 등 기재

○

○

4. 사업추진장소

○  ※ 사업이 수행되는 장소를 구체적으로 기재

5. 주요사업내용

○ ※ 구체적인 사업내용 및 추진방법을 세부적으로 기재

- 공연 : 기획의도 및 주제, 공연횟수, 공연소요시간, 공연내용, 참여인원, 수혜대상 등

- 전시 : 기획의도 및 주제, 작품 종류 및 수량, 전시내용, 구성, 연출방안, 수혜대상 등

○

6. 세부추진계획

세 부 사 업 명	일 정	세 부 추 진 내 용
	◦	◦
	◦	◦
	◦	◦

※ 사업의 전체적인 추진일정 기재

7. 기대효과

○ ※ 사업목적이 달성되면 어떤 효과가 예상되는지 기재

○

8. 사업비 구성(단위 : 천원)

총사업비(100%)	보조금(신청예산)	자체부담
천원(100%)	천원( %)	천원( %)

☞ 자부담금은 자율 편성 가능, 보조금과 동일 항목으로 분할 편성 불가

※ 정산시 자부담금 사용에 대해서도 증빙서류를 제출하여야 합니다.

9. 지출항목별 집행계획(단위 : 천원)

지출항목	금 액	산 출 내 역	비고
총 계	(100%)
보 조 금	( %)
예)대관료	300	<공연연습 3회> ◦ 연습실 대관료 - 100,000원 × 3회 = 300,000원
임차비	500	◦ 음향 및 악기대여 - 500,000원 × 1식 = 500,000원
홍보비	700	◦ 사업 홍보용 포스터, 전단, 광고 등 - 700,000 × 1식 = 700,000
자 부 담	( %)
홍보비	200	◦ 현수막 - 40,000×5개 = 200,000원
무대제작	500	◦ 무대 제작 - 500,000 × 1식 = 500,000
	...	...

※ 산출내역은 단가, 수량, 규격 등을 상세히 기재

<유의사항>

o 사업비 산출근거는 사전조사를 통해 정확한 금액을 기재해야 함. 근거 없이 사업비를 과다

책정 할 경우 심사 시 불이익을 받을 수 있음.

o 포괄적 예산편성 불가. 즉, 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는

예산 편성 불가(각 비목별 구체적 산출근거 제시)

o 보조금은 공익사업비 중 일부를 지원하는 예산이므로 보조금 사업과 직접적 관련이 없는      예산 편성 불가

o 동일 항목으로 소요되는 경비를 보조금과 자부담으로 나누어 편성 불가

o 동아리 구성원 및 대표자 강사수당 지급 불가