【서식 제10호】 참가신청서

2022 문화예술교육사 현장역량강화사업 “보따리 속 인형극 꾸러미” 프로그램 참가신청서
참가자 성명			성별		□ 남 □ 여
생년월일			연락처
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※ 참가자가 미성년자인 경우 보호자 정보를 추가로 작성해 주세요,
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
개인정보동의 및 초상권 동의	※ 신청자가 작성하신 개인정보는 프로그램참가 신청과 안전을 위한 보험가입 등을 위하여 5년간 보유하며 개인정보보호법 제15조1항 개인정보의 수집・이용에 의거하여 본인의 개인 정보를 제공할 것을 동의합니다. (동의 거부 시 신청 불가합니다.) □ 동의 □ 거부 ※ 프로그램 진행 중 촬영되는 참가자의 사진 및 영상은 추후 프로그램의 결과자료집 등에 활용될 수 있으며 영리 목적 없이 해당 지원사업 및 관련 사업을 위해서만 사용할 것을 알려드립니다. 참가자 사진 및 영상 활용에 동의합니다. □ 동의 □ 거부
나는 의 보호자로서 2022 문화예술교육사 현장역량강화사업 “보따리 속 인형극 꾸러미” 참가 신청에 동의합니다. 2022년 월 일 보호자 성명 : (서명)