서식 1		「지역생활 실험실-100만원 실험실(하반기)」참여 신청서

팀명		대표 신청자
실험 명		대표자 연락처
실험 의도
실험 주제	실험 방향을 담은 주제를 표현해 주세요.
실험 장소	실험이 주로 이뤄지는 장소를 작성해 주세요.
1. 사업 제안 이유 및 목표
2. 지원동기 및 문제의식

3. 실험 주제 및 내용

주제 :

예시) 영월 내 9개 읍면 특색 굿즈 개발, 우리 동네만의 숨은 코스 지도 만들기, 제로웨이스트 챌린지 인증 모임, 영월에 이사왔을 때 동네 해설사가 있다면? 타지에서 영월로 놀러온 친구에게 데려가고 싶은 곳은?

주요 내용:

참여 대상:

실험실 팀원이 아닌 프로젝트에 참여할 대상을 작성해 주세요.

세부 계획

프로젝트 내용은 그림, 글 등 자유롭게 기술하여 주시면 됩니다.

4. 예산 계획                                                                     (단위 : 원)

항목	산출 근거	금액	총계
제세 공과금(8.8%)	-해당 항목 수정 불가- 원천징수(필수 책정)	88,000	88,000
예산 총액

<유의사항>

- 제세 공과금을 포함하여 예산안을 작성
- 지원금 전액 사용 필수

- 예산 기준을 참고하여 합리적인 예산을 수립

직원의 급여, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 단체운영비 명목의 지출 경비 편성 불가

예비비, 잡비 등 사용 목적이 불분명한 예산 편성 불가(지출 항목별 구체적 산출 근거 제시)

※ 예산 기준

항목	산정 기준
운영비	ㅇ 행사 진행비 · 재료비 · 소모품 · 인쇄비 · 원고료 등 활동 운영비 * 산출 내역을 자세히 기록 * 단순 소모성 지출 금지 * 자산취득 불가
인건비 (전체 예산의 40% 이내)	ㅇ 활동과 관련한 강사비, 자문비 등
정보활동비	ㅇ 학회·세미나·워크숍 참가비, 국내외 정보 DB 및 네트워크 이용료, 도서 등 문헌·정보자료 구입비
홍보비	ㅇ 활동 시 필요한 경우 관련한 판넬 제작, 포스터 제작 등
임차비	ㅇ 활동을 위해 공간 필요시 임차비 등 * 전체 예산의 50%를 넘지 않게 함
여비	ㅇ 활동을 위해 필요한 도시와 도시 간의 이동 경비
사업추진비 (전체 예산의 15% 이내)	ㅇ 프로젝트 수행과 관련한 업무협의 회의비 * 회의비 기준 다과비, 식비 포함 1인당 1일 10,000원

5. 기대효과

이 실험을 통해, 나와 주변 사회에 일어나길 기대하는 변화 등이 있으면 적어주세요.

서식 2		개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의                                    예 □    아니오 □

1) 개인정보의 수집 항목 및 수집 방법

2026 영월군 문화도시 조성사업 참여 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일 주소, 소속, 생년월일

나. 개인정보 수집 방법 : 문화도시 사업신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용 목적 및 보유·이용 기간

공모 신청서를 통해 사업신청일로부터 만 5년까지 신청 및 선정을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및
활용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용 기간
성명, 주소, 연락처, 이메일 주소, 소속, 생년월일	사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내 사항 전달, 통계 수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만 5년

※ 정보 주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 문화도시 사업신청서

접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                                      예 □    아니오 □

귀하께서 제공하신 개인정보는 정산 보고의 목적으로 대행사업 및 보조사업 상위기관에 제공될 수

있음을 알려드립니다.

3. 초상 이용 동의                                                  예 □    아니오 □

본인은 (재)영월문화관광재단을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중 송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보 주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정,
삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 신청인의 모든 개인정보는‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용 기간 종료 시
지체없이 폐기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

성명	동의여부	서명	성명	동의여부	서명
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □
	예 □ 아니오 □			예 □ 아니오 □

2026년    월   일

팀명 :                 (서명 또는 날인)  대표자 :           (서명 또는 날인)

(재)영월문화관광재단 대표이사 귀하

서식 3		민주적 사업 참가 및 운영에 관한 서약서

< 민주적 사업 참가 및 운영에 관한 서약서 >

「2026 영월군 문화도시조성사업」에 참여하는 본인은 민주적 사업 참가 및 운영이 본 사업에 있어 중요한 원칙임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성(性)적·사회적·인종적·정치적·종교적 차별과 편견 없이 사업에 임하며, 사업 과정에서 타인의 사고와 인격을 존중하는 민주적 언행을 유지하겠습니다.

2. 사업 참가 및 운영에 있어서 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등에 대한 비하 또는 혐오 등을 행하거나 포함되지 않도록 하겠습니다.

3. 본인이 주도하는 사업(프로그램)일 경우 사업 진행자 및 참여자가 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등을 차별하는 등 모욕감이나 불편한 느낌을 줄 수 있는 언행 또는 자료를 활용하지 않도록 주의하겠습니다. 또한 이러한 상황이 발생할 경우 사업을 수행하는 본인이 해당인에게 시정을 요구하거나 저지하는 등 적극적인 조치를 하겠습니다.

4. 사업 관련 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우 즉시 (재)영월관광문화재단에 신고하고, 신속하며 객관적 조사가 이루어질 수 있도록 협력하는 것은 물론, 피해자의 신원을 보호하고 2차 피해가 발생하지 않도록 필요한 조치를 하겠습니다.

5. (재)영월문화관광재단 문화도시센터는 사업 진행 방식 및 활동 내용에 혐오적이거나 차별적인 내용 및 평등한 공간 운영에 위배되는 항목이 없는지 상시 점검할 수 있음에 동의하며, 민주적인 문화도시 조성을 위해 함께 노력하고 협력할 것을 약속합니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 선정 취소, 향후 (재)영월문화관광재단 사업의 참여 제한 등 처분을 감수할 것을 확인합니다.

2026년      월     일

대표자 :

영월문화관광재단 대표이사 귀하

2026 <100만원 실험실> 보호자 동의서

※만19세 미만의 참여자는 꼭! 작성해주세요

○ 보호자(후견인) 인적 사항

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

연 락 처 :

참여자와의 관계 :

○ 참여자 인적 사항

성    명 :             (     세)

생년월일 :

주    소 :

연 락 처 :

본인은 위 참여자             가 영월문화관광재단 문화도시센터 <100만원 실험실> 사업에 참여하는 것에 대하여 동의합니다.

2026년    월    일

보호자(후견인)                     (인)

※ 첨부(1~4 중 1가지를 택하여 제출해주세요.)

동의자가 부모님일 경우 : ①가족관계증명서 1부 또는 ②주민등록등본 1부

2. 동의자가 선생님일 경우 : ③재직증명서 1부 또는 ④교직원증 복사본 1부

동의자	제출서류
부모님	1	가족관계증명서 1부
	2	주민등록등본 1부
선생님	3	재직증명서 1부
	4	교직원증 복사본 1부