접수번호 :

제24회 김삿갓문화제

전국 일반백일장 응모 신청서

성 명		생년 월일
응모 분야	시( ) 산문( )
연락처	주 소 :(우편번호 )
	이동전화 :	이메일:

※ 성명은 필명이나 가명을 기재하지 마시고 본명을 기재해 주시기 바랍니다.

※ 신청서에 기재한 개인 정보는 응모작품에는 기재하지 마시기 바랍니다. 이 신청서의 개인 정보는 응모작의 관리에만 사용할 예정입니다.

※ 접수확인은 우체국에서 확인해 주시기 바랍니다.(개별적인 접수확인 불가)

▶개인 정보의 수집 및 제 3자 제공 동의(고유식별 정보)

개인 정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적
영월 문인협회 관공서 (영월 문화재단)	성명, 연락처(본인), 생년월일, 주소, 이메일 등	작품 심사 및 수상시 연락

※ 귀하께서는 개인 정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

★동의 거부시 불이익 안내: 동의하지 않을 경우 작품 심사 대상에서 제외되며 개인 정보는 작품 심사에 필요한 사항 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

□동의함             □동의하지 않음

※본인은 본 「개인 정보의 수집 및 제 3자 제공 동의서」내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2021년  9월  일

성 명                    (인, 서명)