서식 1		나도 파브르! 참가 신청서

※교육 활동 시 연락 가능한 정보로 입력해 주세요.

※ 인적 사항(성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소) 입력은 필수

※ 파란색 글씨는 작성 시, 참고 사항 및 예시 사항 (작성 후 파란 글씨는 모두 삭제 후 제출)

성명	(학생)	참여자 생년월일	2000년 월 일
	(보호자)
소속	초등학교	연락처	(학생)
	학년		(보호자)
주소
∙ 제출된 서류는 일체 반환하지 않습니다. ∙ 본 프로그램은 영월 문화도시센터 교육 과정이므로 신중한 참가 신청 부탁드립니다. ∙ 정당한 사유 없이 본인의 귀책사유로 중도 포기, 불성실한 수업 태도, 수료기준 미달, 기타 수업 과정에 피해를 끼침 등으로 수료하지 못할 경우 본인이 책임지며, 프로그램 종료까지 적극적인 참여에 임할 것을 약속합니다.

본인은 영월문화관광재단 <나도 파브르!> 프로그램 참여 내용에 동의하며,

위와 같이 지원합니다.

2026년 월 일

지원자 :               (서명)

보호자 :               (서명)

(재)영월문화관광재단 귀하

서식 2		개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의                         예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집 항목 및 수집 방법

2026 영월군 문화도시 조성사업 참여 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일주소, 소속, 생년월일

나. 개인정보 수집 방법 : 문화도시 사업신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용 목적 및 보유·이용 기간

공모 신청서를 통해 사업신청일로부터 만 5년까지 신청 및 선정을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및
활용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용 기간
성명, 주소, 연락처, 이메일주소, 소속, 생년월일	사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내 사항 전달, 통계 수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만5년

※ 정보 주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 문화도시 사업신청서

접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                          예 □   아니오 □

귀하께서 제공하신 개인정보는 정산 보고의 목적으로 대행사업 및 보조사업 상위기관에 제공될 수

있음을 알려드립니다.

3. 초상 이용 동의                                     예 □   아니오 □

본인은 (재)영월문화관광재단을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중 송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보 주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 신청인의 모든 개인정보는‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용 기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

예 □  아니오 □

※ 만 14세 미만 아동일 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

[법정대리인 동의서]

성명	법정대리인과의 관계	연락처	법정대리인 성명	서명	동의
					□
					□

※「개인정보보호법」제22조 5항에 의하여 만 14세 미만 아동으로부터 개인정보 수집 동의를 받으려면 보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만 14세 미만의 아동과의 관계를 확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2026년     월      일

(재)영월문화관광재단 귀하

서식 3		민주적 사업 참가 및 운영에 관한 서약서

< 민주적 사업 참가 및 운영에 관한 서약서 >

「2026 영월군 문화도시 조성사업」 에 참여하는 본인은 민주적 사업 참가 및 운영이 본 사업에 있어 중요한 원칙임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성(性)적·사회적·인종적·정치적·종교적 차별과 편견 없이 사업에 임하며, 사업 과정에서 타인의 사고와 인격을 존중하는 민주적 언행을 유지하겠습니다.

2. 사업 참가 및 운영에 있어서 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등에 대한 비하 또는 혐오 등을 행하거나 포함되지 않도록 하겠습니다.

3. 본인이 주도하는 사업(프로그램)일 경우 사업 진행자 및 참여자가 성별, 종교, 장애, 나이, 외모, 인종, 성적 지향, 학력 등을 차별하는 등 모욕감이나 불편한 느낌을 줄 수 있는 언행 또는 자료를 활용하지 않도록 주의하겠습니다. 또한 이러한 상황이 발생할 경우 사업을 수행하는 본인이 해당인에게 시정을 요구하거나 저지하는 등 적극적인 조치를 취하겠습니다.

4. 사업 관련 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우 즉시 영월문화관광재단에 신고하고, 신속하며 객관적 조사가 이루어질 수 있도록 협력하는 것은 물론, 피해자의 신원을 보호하고 2차 피해가 발생하지 않도록 필요한 조치를 실시하겠습니다.

5. 영월문화관광재단 문화도시센터는 사업 진행 방식 및 활동 내용에 혐오적이거나

차별적인 내용 및 평등한 공간 운영에 위배 되는 항목이 없는지 상시 점검할 수 있음에 동의하며, 민주적인 문화도시 조성을 위해 함께 노력하고 협력할 것을 약속합니다.

위 서약 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 선정 취소, 향후 (재)영월문화관광재단 사업의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2026년     월     일

지원자 :               (서명)

보호자 :               (서명)

(재)영월문화관광재단 귀하

서식 4		보호자 동의서

○ 보호자(후견인) 인적 사항

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

연 락 처 :

참여자와의 관계 :

○ 참여자 인적 사항

성    명 :             (     세)

생년월일 :

주    소 :

연 락 처 :

본인은 위 참여자             가

영월문화관광재단 문화도시센터 <나도 파브르!> 사업에 참여하는 것에 대하여 동의합니다.

2026년     월     일

보호자(후견인) :             (인)

(재)영월문화관광재단 귀하