<꿈의 오케스트라, 영월> 교육단원 지원서

접수번호				접수일
학생 인적 사항	성명			학교
	생년월일			학년반
연락처	집전화(033- - ) / 휴대전화( - - )
보호자	성명 (관계: ) / 휴대전화( - - )
주소	※ 세부 주소까지 상세히 기입할 것
희망 악기	1지망		2지망			3지망
신청 사유
보호 구분
위와 같이 (재)영월문화재단 ‘2021 꿈의 오케스트라’ 단원에 위와 같이 지원합니다. 2021년 월 일 지 원 자 : (인)

보호구분은 “취약계층”에 해당사항을 기재 합니다.(※ 별첨자료 참조)

학생의 자존감 보호 차원에서 학생이 인지하지 않도록 작성에 유의하여 주시기 바랍니다.

서식 17 (참여자–단원용/샘플)

개인정보 수집 · 이용 동의서 및 초상이용 동의서

(재)영월문화재단은 「2021 꿈의 오케스트라 사업」과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
단원이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 학교 등 기본정보	- 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등) - 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

초상 이용 동의

본인은 ⌜2021 꿈의 오케스트라 사업⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 (재)영월문화재단 에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 프로그램에 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인(보호자)은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서 및 초상이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2021년      월      일

단 원 명(보호자) :                  (인 또는 서명)

* 만 14세 미만 단원은 보호자(법정대리인) 서명

재단법인 영월문화재단 귀하

서식 14

보호자동의서
참여아동/청소년 성명			한자
생년월일			성별	□남 □ 여
소속			학교/학년	중학교 학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 ____________의 보호자로서 2020꿈의 오케스트라 (꿈의 오케스트라 강원권역 음악캠프) 참여에 동의합니다.
2021년 월 일
보호자성명: (서명)