「서식 1호」 참가신청서

2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 작가 및 단체 공모

참 가 신 청 서

번호

기 본 정 보
성 명 (단체명 / 대표자)		(한글)
생년월일 (단체 설립일)
연 락 처		전 화) 이메일) 주 소)
활동분야(장르)
구 분		□ 개인 □ 단체
단체 시 참여구성원 전원 작성 요망 (필요의 경우, 칸 추가 가능)
구성원 명단	성 명			활동분야/역할		지 역	예) 공주시
	성 명			활동분야/역할		지 역
	성 명			활동분야/역할		지 역
	성 명			활동분야/역할		지 역
	성 명			활동분야/역할		지 역
본인은 2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 공모 내용을 숙지하고 공모에 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 (또는 단체 대표자) (서명 또는 인)
※ 제출서류 1. 참가신청서 1부 *서식1호 2. 참가자약력 1부 *서식2호 3. 참가 동의서 1부 *서식3호 4. 작품기획안 1부 *서식4호 5. 작품제작 예산(안) 1부 *서식5호 6. 고유번호증 또는 사업자등록증 1부 *서식6호 7. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 *서식7호 8. 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 1부 *서식8호 9. 인터뷰 및 PT발표 심의자료 (설치 작품 위주로 PDF 파일 제출) ※ 모든 자료는 주어진 양식에 작성하되 필요에 따라 변경작성 가능

「서식 2호」 참가자(신청자) 약력

참 가 자 약 력 (경력)

■ 기 본 정 보 (단체의 경우 대표자 정보 기재)

참 가 자	성 명
	생 년 월 일
	전 화	※ 반드시 연락가능한 전화번호 기재
	이 메 일
	주 소

■ 이 력 정 보

경력사항 전시, 프로젝트, 수상경력 등	◦ (단체의 경우, 단체 이력으로 작성하시기 바랍니다.) ◦ ◦

※ 서식안에 자유롭게 작성하시기 바랍니다.

※ 단체로 참가하는 경우, 기본정보는 대표자 작성, 경력사항은 단체이력으로 작성하시기 바랍니다.

「서식 3호」 참가동의서

참 가 동 의 서

본인은 충남문화재단에서 시행하는 2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 작가 및 단체 공모에 참여하고자 관계서류를 제출함에 있어 다음의 제반사항을 준수할 것에 동의합니다.

1. 충남문화재단에서 정한 공모사항에 대한 모든 내용을 준수할 것이며, 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성, 제출하고 만약, 허위·과장된 제안 내용 및 응시자격 부적격 사항이 발견될 시에는 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 응모작품은 순수 창작품이어야 하며, 작품은 장소의 환경을 충분히 고려하여 작품의 훼손을 최소화할 수 있도록 계획하겠습니다.

3. 충남문화재단에서 공모 평가를 위해 구성한 심사위원 구성과 평가방법 및 기준, 평가결과에 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 제출된 작품의 지식재산권 및 소유권은 충남문화재단에 귀속되며 충남문화재단이 촬영, 홍보, 관리주체 등으로 저작물 사용권을 갖는다는 것을 확인하고, 추후 지자체 협의를 통해 관리주체가 양도 될 수 있다는 사실에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년   월   일

동 의 자(신청자) :                 (인)

「서식 4호」 작품기획서

작 품 기 획 안

참가자 성명 (작가팀명)		신청 유형	□ 공공시설물 활용형	□ 문화유산 아트 제작형	□ 아트쉼터 조성형

작품명 및 주제	※ 작품명 및 주제, 컨셉에 대해 간략하게 적어주세요 ◦ 제 목 : ◦ 주 제 :
작품 제작의도	※ 작품 제작의도에 대해 간략하게 적어주세요
작품기획안 세부계획설명)	※ 작품 기획안의 내용을 자유롭게 기재해주세요 ◦ ◦ ◦ ◦

※ 작품 기획서는 상기내용은 필수로 작성하되, 자유 형식으로 변경가능

작품기획안 이미지(작품 시안)

※ 작품시안 제출필수 (2D, 3D 조감도 등 자유형식)

「서식 5호」 작품제작 예산안

작품제작 예산안

(단위: 원)

항 목	산출근거	지출액	지원 신청액
제작비(기획비)	∙1,000,000원×2일	2,000,000원	2,000,000원
계

「서식 6호」 고유번호증 또는 사업자 등록증

고유번호증 또는 사업자 등록증

※사진 첨부

「서식 7호」 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

재단법인 충남문화재단은 ‘2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 작가 및 단체 공모’와 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)충남문화재단은 ‘2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 작가 및 단체 공모’ 관련 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 사업 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)충남문화재단 2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 운영 관리 및 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)충남문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 계좌번호, 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)충남문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)충남문화재단의 ‘2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 작가 및 단체 공모’신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의합니다.

2022년     월     일

신청자(단체)명 :             (날인/서명)

「서식 8호」 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등 인권보호에 관한 서약서

충남문화재단 「2022 벽산 1% 나눔 도시재생 프로젝트 참여 작가 및 단체 모집 공고」에 참여하는 본 신청자(또는 단체)는 성희롱․성폭력에 대한 적절한 예방과 인권보호 실천이 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 또는 인권(신체적·정신적 건강, 인격권, 휴식권 등)을 침해하는 행위가 발생하지 않도록 노력하겠습니다. 부득이 사건이 발생할 경우, 자체적인 사건처리 절차를 통해 가해자에게 적합한 처분을 가하는 한편, 업무 공간조정, 치료지원 등 피해자가 공정한 절차에 따라 구제받을 수 있도록 노력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 또는 인권침해 피해를 주장하는 자에게 불이익한 처분이 이루어지지 않도록 유의하며, 발생한 사건의 처리 등을 위해 필요한 경우를 제외하고는 피해자의 신원 및 사건의 내용에 대해 비밀이 유지될 수 있도록 관리하겠습니다.

4. 수급인, 수탁업체, 용역업체 기타 개인 전문가 등 본 사업과 관련하여 본 단체와 계약관계에 있는 자도 성희롱․성폭력 예방교육 이수 등 필요한 노력을 다할 수 있도록 성실히 관리의 책임을 다하겠습니다.

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱․성폭력 사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후 충남문화재단 문화예술관련 사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년     월     일

신청자(또는 단체 대표자)명 :              (날인/서명)

충남문화재단 대표이사 귀하