[붙임 1]

서산창작예술촌 레지던시 입주신청서(안)

○ 신청자 인적사항(빈칸에 ■로 표시)
성 명			성 별		□ 남 □ 여
생년월일			이메일
주 소
연락처
○ 작품 방향 소개(분야 및 장르 등)
○ 제출서류 각 1부(빈칸에 ■로 표시)
□ 입주신청서 □ 작가이력서 □ 창작활동 계획(야외설치작 계획서) □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ 주민등록등본 사본(주민번호 뒷자리 제외) □ 최근 3년간 활동 소개자료 및 대표자료 포트폴리오 (5건 이내 포스터, 팜플렛, 도록, 사진, 보도자료 등)
상기 내용과 같이 서산창작예술촌 레지던시 입주신청서를 제출합니다.
2022년 월 일
		신청자		: (인 또는 서명)

재단법인 서산문화재단 이사장 귀하

접수 (담당자 기재)	접수일자	접수번호
	2022. . .

작가이력서

성 명		성 별	□ 남 □ 여
주요 작업 방향 소개

	수학기간	학교(과정)	전공	비고
학 력

	재직기간	소속(직장/단체)	직책	비고
경 력

	전시 및 프로젝트 명	일시(기간)	장소	비고
활동실적

	수상시기	시상분야	상명(훈격)	비고
수상실적

기타사항	타 기관(문화재단, 지자체 등) 지원금 및 창작공간 수혜 여부 등

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

창작활동 계획서

○ 창작활동계획(야외 설치작품 계획)

활동비 월 70만원 지원 / 야외 설치작품 1점(기증작) 포함, 창작할 작품에 대한 계획서 작성

○ 체험활동계획(체험 프로그램 등)

재료비 30만원 지원 / 작가 본인이 진행가능한 원데이클래스 체험계획서 작성

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 ‘서산창작예술촌 레지던시 입주’ 관련 신청 서류의 개인정보 등은 (재)서산문화재단(이하 재단)에서 심의를 위해 활용할 필요가 있다는 것을 인지하고 있으며, 이를 위해 개인정보 보호법 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제 18조의 규정 등에 따라 재단에 제공하는데 동의합니다.

【1. 수집하는 개인정보의 항목】

재단은 ‘서산창작예술촌 레지던시 입주’ 관련 신청서류 항목 및 증빙자료로써 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

▷ 성명, 주소, 연락처, 이메일, 고유번호, 학교(전공), 활동증빙 내용 등

【2. 개인정보 수집·이용목적】

1. 재단은 ‘서산창작예술촌 레지던시 입주’ 관련 심의 평가 및 알림사항 등을 위해 사용 됩니다.

2. 서산문화재단(디지털 아카이브) DB구축 등 서산시민에게 다양한 문화예술콘텐츠를 제공하기 위해 사용됩니다.

3. 선정작가에게 주민번호 및 계좌번호 등을 수집하며, 이는 본인확인과 지원비 등 지급금의 입금에 이용됩니다. 제출 후 사업기간 동안 보관하며, 종료 시 폐기 처리합니다.

【3. 개인정보 보유 및 이용 기간】

재단은 재단규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 일정한 기간 동안 보관하며, 사후 보존기간 종료 시 폐기 처리합니다.

신청자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 ‘서산창작예술촌 레지던시 입주’ 관련 공모에 신청할 수 없다는 사실을 유념하시기 바랍니다.

또한 사용본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년    월     일

서 약 자 :                   (인)

(재)서산문화재단 이사장 귀하