2022 문화다양성 확산사업

“나만의 문화다양성 도서 만들기” 참가신청서

구분	□ 가족, 단체 (총 인) □ 개인		참여 인원	총 인
대표 참가자	성 명
	생년월일	(만7세부터 참여가능)
	연락처
	이메일
	주소
	제작종수	1 종 24~28쪽 (4인 이상 가족, 단체인 경우 최대 2종까지 가능)

※ 칸은 자유롭게 변동 가능

자기소개

나를 한 문장으로 표현하기 / 참여 동기 및 자유롭게 부가 소개

내가 생각하는 ‘문화다양성’이란?

‘정의 : 국적ㆍ민족ㆍ인종ㆍ종교ㆍ언어ㆍ지역ㆍ성별ㆍ세대 등에 따른 문화적 차이를 이유로 문화적 표현과 문화예술 활동의 지원이나 참여에 대한 차별을 하여서는 아니 된다.’

내가 하고싶은 나만의 이야기가 있다면?

ex. 한진포구에 있는 영웅바위의 설화를 충청도 사투리로 재밌게 그림책을 만들어보고 싶다.

ex. 할머니와 함께 있을 때 사투리로 재밌는 일화가 있는데 그것을 그림책으로 만들고 싶다.

개인정보수집동의서

[개인정보수집 및 이용에 관한 안내]

1) 수집, 이용 목적

(재)당진문화재단이 수행하는 “2021 문화활동가 육성사업” 사업을 위해 최소정보를 수집하는데 활용합니다.

2) 수집ᐧ이용ᐧ제공하는 개인정보의 항목

사업 참여자 성명, 성별, 연락처, 이메일 주소, 주민번호 등

3) 개인정보의 보유·이용ᐧ제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 5년

4) 동의 거부 고지

상기 본인은 개인정보 수집, 이용, 제공을 거부하실 수 있습니다.

다만, 이 경우에는 프로그램 참가 신청하실 수 없습니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

본인은 (재)당진문화재단에서 주최하는

2022 문화다양성 확산사업 “나만의 문화다양성 도서 만들기” 참가를 위해

위와 같이 참가신청서 및 개인정보수집동의서를 제출합니다.

2022.    .    .

신 청 자   :                  (서명)

보 호 자   :                  (서명)

(재)당진문화재단 이사장 귀하

초상 이용 동의서

2022 문화다양성 확산사업

「나만의 문화다양성 도서 만들기」사진촬영 및 영상에 관한 사용

본인은  (재)당진문화재단 에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공증송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

[개인정보 수집·이용에 대한 동의]
1.	수집하는 개인정보의 항목 :	성명, 연락처, 나이 등의 기본 정보
2.	개인정보의 수집 이용목적 :	초상 공개·사용 등 의사표시 확인
3.	개인정보의 보유, 이용기간 :	개인정보 제공 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 때까지 보유

상기 본인은 위와 같이 2022 문화다양성 확산사업의 일환으로 진행하는

「나만의 문화다양성 도서 만들기」중 촬영, 제작, 사진

및 영상을 수집·이용하는 데 동의합니다.

2022년      월      일

본  인   (성    명)                   (서명)

(생년월일)

보호자/대리인 (성    명)                   (서명)

대상자가 지적장애인 및 자신의 의사결정을 못하는 미성년자일 경우 부모/보호자 및 시설장의 동의가 필요합니다.